GBS/CIDP autoimmun betegegségek kezelésére alkalmazott immunmoduláns terápia mellékhatásai
Forrás:
“A szisztémás autoimmun kórképben szenvedő betegek differenciált egészségnevelésének módszertana, terápiás betegoktatás szerepe a team munkában” – című szakdolgozat, melynek készítési éve 2019, írója Bóna Tímea, lektora Gráf Rózsa egyetemi tanár és Dr. Goda Vera főorvos asszony
A GBS/CIDP-s immunbetegek döntő többségének szüksége van immunrendszerre ható gyógyszerekre a kórlefolyás során. Ezeknek a gyógyszereknek számos mellékhatása jelentkezhet, melyek egy része kivédhető, egy része megszüntethető vagy csökkenthető, egy részük viszont a kezelés azonnali leállítását teszik szükségessé. Emiatt a betegek számára a gyógyszerek mellékhatásainak ismerete kiemelkedő fontosságú.
*Kortikoszteroidok mellékhatásai: A szteroidok hosszú ideig, nagy adagban történő alkalmazása a jellegzetes ún. „cushingoid” küllemhez vezet: holdvilágarc, bölénypúp, lilás árnyalatú csíkok az elvékonyodott bőrön, vékony végtagok, törzsre lokalizálódó elhízás, pattanások. A gyógyszeradag csökkentésével azonban ezeknek a tüneteknek a legtöbbje megszűnhet. Ioneltérések (nátriumtöbblet, káliumhiány), vérnyomás emelkedés, a vérzsírok arányainak kedvezőtlen irányú eltolódása és csontritkulás is bekövetkezhet, de 7,5 mg prednizolonnál kisebb napi adag szedése mellett ezek kockázata elenyésző. Vércukorszint-emelkedés, szteroid indukálta cukorbetegség elsősorban azoknál szokott kialakulni, akiknek egyébként is hajlamuk van rá.
A közhiedelemmel ellentétben szteroid szedőknél gyomor-és nyombélfekély elsősorban akkor alakul ki, ha a betegek szteroidokat nem-szteroid gyulladásgátlókkal (Diclofenac, Cataflam, Apranax, Meloxicam, stb.) együtt szednek. Tudnia kell minden betegnek, hogy a két gyógyszertípus nem szedhető együtt. Szemszövődmények közül a zöldhályog, vagyis a szemnyomás kóros megemelkedése visszafordítható, azaz a szteroid adagjának csökkentésekor akár teljesen megszűnhet.
A szürkehályog, mely a szemlencse elhomályosodását jelenti, azonban, ha egyszer kialakult, már nem javul, megoldásához műtétre van szükség. Az izomgyengeség, elhúzódó sebgyógyulás, fertőzésekkel szembeni fogékonyság szintén nagyobb napi adagok hosszú távú szedésénél jelentkezik.
A szteroidok tartós szedése a mellékvesekéreg-hormonok termelésének elnyomását okozza, éppen ezért a szteroidok hirtelen megvonása mellékvesekéreg- elégtelenséget okozhat, melynek akár halálos szövődményei is lehetnek. Fontos tehát megjegyezni, hogy minél nagyobb dózisban, minél tovább szed valaki szteroidokat, annál fokozatosabban szabad csak elhagyni ezek szedését.
Fertőzések és műtétek idején stressz dózisok adása, vagy a szedett adag duplázásra van szükség a fertőzés fennállásáig, illetve a műtét előtt és után néhány (általában 2-2) napig.
Fontos a D-vitamin pótlás és a gyomorvédő gyógyszerek szedése is, illetve nagyobb adagoknál a káliumpótlás. Rendszeres szemészeti kontroll, vérnyomás, és vércukorszint ellenőrzés és csontsűrűség vizsgálat elengedhetetlen minden szteroidot szedő betegnél.
*Azathioprine mellékhatásai: A csontvelő vérképzésének gátlásával vérszegénységet, fehérvérsejt és vérlemezkeszám csökkenést okozhat, emellett gyomor-bélrendszeri mellékhatások (émelygés, hányinger, hányás, epepangás, májenzim emelkedés, de akár ún. kémiai hasnyálmirigy gyulladás is) jelentkezhet. Hajhullás ritkán, de szintén előfordulhat. A fertőzésekre való hajlam fokozódik, ezért a gyógyszert fertőzések esetén átmenetileg (annak elmúlásáig) ki kell hagyni és a szteroid dózisát erre az időszakra meg kell duplázni. A húgysavszint csökkentésére alkalmazott allopurinol hatóanyagú gyógyszerrel együttadva az azathioprine vérszintje megemelkedik, ezzel fokozva a mellékhatások kockázatát.
Az azathioprine-t szedő betegeknél a kezelés kezdete után egy hónap múlva, majd 3-4 havonta vérkép és májfunkció kontroll, évente pedig hasi ultrahang vizsgálat szükséges. Ha jelentős laboratóriumi eltérés alakul ki, akkor a gyógyszer cseréje szükséges, vagy 1-2 hét kihagyás után az adag felével meg lehet próbálni az újraindítást.
*Methotrexate mellékhatásai: Vérképeltérésekben megnyilvánuló csontvelőgátlást, tüdőszövődményeket okozhat. Ez utóbbira láz, légszomj, száraz köhögés hívja fel a figyelmet. Ilyenkor a gyógyszer szedését abba kell hagyni és a szteroid adagját megemelni, de a kezelőorvos mellkas röntgen, légzésfunkció, sőt akár speciális CT vizsgálatot is szükségesnek tarthat. Gyomor- és bélrendszeri mellékhatások viszonylag gyakran jelentkeznek, de az új injekciós forma ezeket gyakorlatilag teljesen kiküszöbölheti.
A fertőzéshajlamot fokozza, így fertőzések esetén ezt a gyógyszert is ki kell hagyni (ez általában egy heti adagot érint). Fontos a kezelés közben a folsavpótlás (a methotrexate mentes napokon), a rendszeres vérkép- és májfunkció ellenőrzés (2-3 nap, 1 hónap múlva, majd 3 havonta).
*Leflunomide mellékhatásai: Csontvelőgátló hatása elenyésző a methotrexate-éhoz képest. Egyéb mellékhatások (gyomor-bélrendszeri tünetek, szájnyálkahártya-fekélyek, májenzim-eltérések, bőrkiütések, hajhullás) is ritkán fordulnak elő. Fontos a vérkép és májfunkciókontroll a kezelés kezdete után 1 hónap múlva, majd 3-4 havonta, fertőzések idejére szintén ki kell hagyni az infekció gyógyulásáig.
*Ciclosporin-A mellékhatásai: Fontos tudni, hogy ezt a gyógyszert szervátültetettek kezelésére alkalmazzák, de sokkal nagyobb adagokban, mint immunbetegeknél.
Az ismert mellékhatások (daganatos betegségek fokozott kockázata, ínymegvastagodás, fokozott szőrnövekedés, májfunkció romlás) nagy része csak nagyobb adagok alkalmazásánál jelentkezik. A gyógyszer szérumszintjét mérni lehet, de ez is inkább a nagyobb adagot szedő szervátültetetteknél szükséges. A vesefunkció is romolhat, így azt rendszeresen ellenőrizni kell, ilyenkor a gyógyszer adagjának csökkentésével vagy annak kihagyásával rendeződhetnek az eltérések. A fertőzés hajlam fokozódhat, fertőzések idejére ezt a gyógyszert is kell hagyni átmenetileg.
Fontos tudni, hogy a grapefruit ugyanazon az enzimrendszeren keresztül bomlik le, mint a ciklosporin-A, így nem tanácsos nagyobb mennyiségű grapefruit bármilyen formában történő fogyasztása a ciklosporint szedő betegeknél, mivel a gyógyszer veszélyesen magas vérszintjét okozhatja. Vérnyomás emelkedés szintén bekövetkezhet, annak kezelésére legmegfelelőbbek a kalcium- antagonista csoportba sorolható vérnyomás csökkentők.
*Mycophenolate mofetil (MMF) mellékhatásai: A MMF-et gyakrabban használják szervátültetettek kezelésre, ilyenkor nagyobb a daganatok kialakulásnak kockázata, mint az immunbetegeknél alkalmazott kisebb dózisoknál. Legjellemzőbb mellékhatása a hasmenés, hányás, fehérvérsejtszám csökkenés. Emellett súlyos fertőzések alakulhatnak ki, menstruációs zavarok jelentkezhetnek.
*Cyclophosphamid mellékhatásai: Ezt a gyógyszert leggyakrabban 3-4 hetente, infúzió formájában alkalmazzák immunbetegek kezelésére, elsősorban régebben használták tablettás formáját. Mivel súlyos csontvelőgátlást okozhat, minden kezelés előtt vérképkontroll szükséges, és bizonyos fehérvérsejtszám alatt el kell halasztani a kezelést. Fertőzések alkalmával sem szabad megadni az infúziót. A gyakori hányinger, hányás speciális hányáscsillapító gyógyszerek kezelés előtti adásával szinte teljesen kivédhetők. Vérzéses húgyhólyaggyulladás jelentkezhet a kezelés mellett, melynek kivédésre bőséges folyadékfogyasztáson kívül speciális előkezeléssel van lehetőség. Hajhullás gyakran előfordul, de átmeneti jelenség, a gyógyszer leállítása után rendeződik. A cyclophosmamid menstruációs zavarokat okoz, ezért kezelés megkezdése előtt lehetőleg spermium lefagyasztásról gondoskodni kell.
*Intravénás immunglobulin mellékhatásai: Bár az intravénás immunglobulin emberektől származó készítmény, a speciális modern technológiának köszönhetően ma már minimális a fertőző betegségek átvitelének kockázata. IgA hiányos betegek nem kaphatják, mivel náluk akár a halálos allergiás reakciók léphetnek fel az infúzió alkalmazása során. A nagyobb méretű molekulák összecsapodásakor láz, hidegrázás, légszomj és vérnyomásesés jelentkezhet, melyet a kezelés előtti bőséges folyadékfogyasztással, illetve a tünetek jelentkezésekor szteroid adásával lehet kiküszöbölni. Legalább ugyanilyen fontos, hogy az intravénás immunglobulint csak lassan, testhőmérsékletre melegítve és mindig kizárólag intézményben kapják a betegek.
*Biológiai terápia mellékhatásai: Mivel a biológiai terápiák a gyulladásos kaszkád egyes elemeit gátolják, a fertőzések idején lejátszódó reakciókat alapvetően megváltoztatják. Ezért a biológiai terápiát kapó betegeknél az infekciók lefolyása eltérő, tünetszegény lehet.
Fontos emiatt a legkisebb intő jelt is komolyan venni, például egy klinikai tünetek nélkül jelentkező pozitív tenyésztési eredményt is antibiotikummal kezelni. A vénás készítményeknél a kémiai közvetítőanyagok (citokinek) hirtelen felszabadulása influenzaszerű tünetek kialakulásához vezethet, melyek megfelelő előkezeléssel (szteroid, paracetamol, antihisztamin) kivédhetők. Mivel egyes biológiai terápiás vegyületek állati eredetű komponenseket is tartalmaznak, ezek ellen a betegek immunrendszere reakcióba léphet, és semlegesítő ellenanyagokat termelhet, melyek az eredeti vegyület csökkenő hatását eredményezhetik. Az újabb, modernebb készítmények mellett ezek a jelenségek ritkábban jelentkeznek, csakúgy, mint az immunrendszer túlzott elnyomásából eredő növekedett kockázat különböző daganatos betegségekre. A biológiai terápiák közül számos vegyület van forgalomban Magyarországon is, ezek egyes speciális mellékhatásai is említést érdemelnek:
*Ritumixab mellékhatásai: Az ellenanyag- alapú immunválasz súlyos elnyomását okozza, mely miatt fertőzésekkel szemben évekkel a kezelés után is veszélyeztetett állapotban lehetnek a betegek.